Среди методов активной дезинтоксикации наиболее эффективным является форсированный диурез, доступный для выполнения каждому врачу в условиях стационара и получивший наибольшее распространение при лечении тяжелых лекарственных отравлений. Он сокращает продолжительность токсической комы, предупреждает осложнения, которые развиваются при коматозном состоянии.

Суть форсированного диуреза состоит в том, что посредством сочетания гидратации и дегидратации при минимальных изменениях ОЦК и водно-электролитного обмена достигают усиления фильтрационной способности почек в целях получения дезинтоксикационного эффекта.

Проведение гидратационной терапии требует ощелачивания мочи и одновременного введения осмотических диуретиков или салуретиков. Этот метод лечения показан при большинстве тех медикаментозных отравлений, при которых выведение токсических веществ осуществляется преимущественно с мочой, С помощью форсированного диуреза легко удаляются из организма водорастворимые вещества и их метаболиты, которые слабо связаны с белками плазмы крови и тканями. Однако эффективность форсированного диуреза с течением времени снижается вследствие того, что часть отравляющих веществ успевает перейти из внеклеточного сектора во внутриклеточный. Фиксация отравляющих веществ в клетках значительно снижает эффективность форсированного диуреза. В связи с этим немедленное проведение (до появления признаков интоксикации) форсированного диуреза показано при отравлении резерпином. При отравлении барбиталом, бромидами, бромизовалом, димедролом, мепротаном, дипразином, салицилатами, фенамином, фенацетином, фенобарбиталом, циклобарбиталом, элениумом, раувазаном, гемитоном, аэроном, люминалом, галоперидолом, мепробаматом, мажептилом, тубазидом, астматолом, нембуталом, тегретолом, раунатином, метанолом, комбинированными лекарствами и другими форсированный диурез проводят только при наличии признаков интоксикации. Форсированный диурез показан также при лечении отравлений неизвестными лекарственными веществами. Эффективность лечения методом форсированного диуреза зависит от тяжести отравления и функции почек пострадавшего.

Неэффективен метод форсированного диуреза при отравлении аминазином, амитриптилином, атропина сульфатом, барбамилом, сибазоном, дигитоксином, имизином, кодеина фосфатом, метаквалоном, морфина гидрохлоридом, никотинамидом, ноксироном, прозерином, тиопентал-натрием, хлозепидом, антидепрессантами, малыми транквилизаторами, барбитуратами кратковременного действия, сердечными гликозидами.

 К числу противопоказаний для проведения форсированного диурезаотносятся: выраженная почечная недостаточность (олигурия, анурия, азотемия), сердечная недостаточность с декомпенсацией II—III степени, стойкий коллапс, шоковое состояние, отек легких и головного мозга. Абсолютным противопоказанием является почечная недостаточность.

Осложнения при проведении форсированного диуреза встречаются редко. Форсированный диурез влечет за собой повышенное выведение электролитов, что требует коррекции. Применение осмотических диуретиков может способствовать развитию острой левожелудочковой недостаточности сердца, отека легких.

 Техника проведения форсированного, диуреза проста и доступна для выполнения. Водную нагрузку проводят посредством приема жидкости через рот или внутривенного введения. В начальной стадии отравления, при легкой степени интоксикации и отсутствии рвоты усиления диуреза достигают назначением обильного питья подщелоченной воды, можно минеральной, морса, слабо заваренного чая (1—2 л) — табл. 4. Напитки следует применять дробно: часовую дозу делят на 2—3 приема и дают через каждые 20—30 мин. Спустя 20—40 мин развивается полиурия. Этот метод применим у детей старшего возраста. У детей раннего возраста растворы вводят в желудок через зонд, фиксированный на коже лица.

 При тяжелой интоксикации форсированный диурез проводят внутривенным путем. Для инфузионной терапии (внутривенно капельно) при форсированном диурезе помимо мочегонных средств используют глюкозо-солевые растворы (5 % раствор глюкозы в смеси с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера в соотношении для детей грудного возраста 3:1,1 года — 5 лет — 2:1, старше 5 лет — 1:1). Состав вводимых внутривенно жидкостей при необходимости можно менять.

 Самыми простыми являются 5 % раствор глюкозы (1/2 общего объема вводимой жидкости), раствор Рингера (1/4 общего объема), изотонический раствор натрия хлорида (1/4 общего объема), 4 % раствор натрия гидрокарбоната (10 % от общего объема). Растворы вводят поочередно. При тяжелом отравлении назначают инфузию 10 % раствора глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 4—5 г глюкозы). Инсулин противопоказан при отравлении медикаментами, поражающими ЦНС, так как облегчает их проникновение в мозг.

 Дезинтоксикационный эффект дают плазмозаменители — гемодез, полидез, желатиноль, реополиглюкин, перистон, альвезин (новый), неокомпенсан и 5 %, 15 % растворы альбумина, плазма крови, которые применяют внутривенно по 10— 20 мл/к г. Низко- и среднемолекулярные плазмозаменители сорбируют токсины и, обладая осмотическим эффектом, выделяют их с мочой.

 При отравлении лекарственными веществами, являющимися слабыми кислотами (барбитуратами, салицилатами и др.), производят ощелачивание мочи (рН не ниже 7,5) путем внутривенного введения 2—4 % раствора натрия гидрокарбоната (200—250 мг/кг). При отравлении слабыми основаниями (фенамином, хинина гидрохлоридом, никотином) подкисляют мочу путем назначения аммония хлорида внутрь по 0,1—0,25 г на прием, 3—5 раз в сутки или в виде питья 2,5 % раствора (3 столовые ложки в сутки).-

 Ощелачивания мочи достигают введением внутривенно капельно 3,66 % раствора трисамина из расчета 5 мл/кг. Его применение требует осторожности: при попадании под кожу развивается некроз, передозировка приводит к гипогликемии и угнетению отделов мозга, регулирующих дыхание.

 Почасовой и суточный объемы вводимой жидкости назначают в зависимости от степени выраженности экзогенной интоксикации. Ориентировочно за 8—12-часовой период водной нагрузки ребенок должен получить объем жидкости, в 1,5 раза превышающий его суточную потребность, при увеличении диуреза в 5—10 раз по сравнению с нормой. Объем выпитой за этот период жидкости не должен быть меньше суточной потребности (табл. 4).

 Объем вводимой внутривенно жидкости при форсированном диурезе определяется возрастом и массой тела ребенка.

 Общий объем жидкости для проведения форсированного диуреза на протяжении 6—12 ч должен составлять в среднем 100—200 мл/кг.

 Начальная доза вводимых внутривенно растворов составляет 3—5 мл/кг в час, в последующие 2—3 ч их назначают из расчета 5—10 мл/кг/ч, в течение дальнейших 3—4 ч дозу увеличивают до 15—20 мл/кг в час, что допустимо при нормальном диурезе и удовлетворительной сердечно-сосудистой деятельности, По мере исчезновения интоксикации объем вводимой жидкости уменьшают. Если ребенок в течение 1 4 не выделяет с мочой 75 % принятой перорально или введенной внутривенно жидкости, то следует назначить мочегонные средства — лазикс, маннит, мочевину.

 Мочегонные средства показаны при всех видах тяжелых отравлений. Быстрый мочегонный эффект наблюдается при внутривенном введении 15—20 % раствора маннита (0,5—1,5 г чистого вещества на 1 кг массы тела, то есть 5 мл/кг раствора); 30 % раствора мочевины в 10 % растворе глюкозы (1 г чистого вещества на 1 кг массы тела). Осмотические диуретики вводят струйно медленно по 2—3 мл в 1 мин.

 Применяют внутривенно 1 % раствор фуросемида по 1— 2 мг/кг в сутки. Усиление диуретического эффекта достигается дополнительным внутривенным введением 2,4 % раствора эуфиллина из расчета 0,1—0,15 мл/кг.

 Форсированный диурез влечет за собой повышенное выведение электролитов (К+, Са2+, что требует коррекции. В соответствии с этим к 10 % раствору глюкозы добавляют 7,5 % раствор калия хлорида (1—1,5 мл на каждые 100 мл раствора глюкозы для внутривенного введения). Для коррекции потерь кальция ежедневно вводят внутривенно 10 % раствор кальция хлорида из расчета 0,2 мл/кг. Можно вводить внутривенно капельно панангин: детям до 6 мес — по 0,1 — 0,2 мл, 7—12 мес — по 0,2—0,5 мл, 1 года — 3 лет — по 0,5—1 мл, 4—6 лет — по 1,5—2 мл, 7—12 лет — по 2—3 мл. Для приема внутрь используют аспаркам по 1/2—1 таблетке 2—3 раза в сутки после еды.

 При усиленном диурезе, наряду с выделением отравляющих веществ, интенсивно выводятся и лекарственные препараты, применяемые для лечения, в связи с чем их назначают в сравнительно больших дозах.

 Жидкость вводят в центральные вены (подключичную, яремную). При проведении водной нагрузки осуществляют строгий контроль за выделительной функцией почек (соответствие диуреза объему водной нагрузки). Для регистрации количества выводимой мочи в мочевой пузырь вставляют постоянный катетер. Должно быть равновесие между количеством вливаемой жидкости и почасовым диурезом. Скорость капель в системе вливания должна равняться скорости выделения капель мочи.

 Существует более точный расчет объема жидкости, необходимой для внутривенного вливания, который определяют следующим образом: почасовой объем выводимой мочи + потеря воды путем перспирации (1—1,5 мл/кг в час). Наряду с определением количества выводимой мочи измеряют ее относительную плотность, концентрацию натрия.

 Лечение считается эффективным, если диурез достигает 2—5 л/сут, составляя 800 мл на 1 м площади тела. У детей раннего возраста он должен быть не менее 400 мл/ч. Приблизительно высчитать суточный объем выделенной мочи можно по формуле: объем мочи за сутки = 600 + 100 (х-1), где х означает возраст ребенка в годах. Если дефицит мочи составляет более 20 % объема вводимой жидкости, то лечение водной нагрузкой в комбинации с мочегонными средствами прекращают.

 Лечение методом форсированного диуреза осуществляют поэтапно.

 На первом (начальном) этапе проверяют реакцию организма на водную нагрузку и вызывание диуреза. На протяжении 4 ч вводят внутривенно около 25 % общего количестве рассчитанной жидкости. Одновременно внутривенно вводят 15 % раствор маннита по 5 мл/кг и фуросемид по 1 мг кг.

 Для усиления диуреза одновременно можно ввести внутривенно 2,4 % раствор эуфиллина из расчета 0,1—0,15 мл/кг. Показано внутривенное введение плазмозаменителей: гемодеза, реополиглюкина — 15—20 мл/кг, желатиноля — 10—15 мл/кг, 5 %, 10 % растворы альбумина — 8—10 мл/кг. В период интоксикации часовой диурез должен быть в 2—3 раза выше возрастной нормы, рН мочи — не ниже 8—8,5. Если симптомы интоксикации сохраняются, а почасовой диурез снижается до нормы при относительной плотности мочи 1,020, то рекомендуют повторное введение мочегонных средств: фуросемида спустя 3—4 ч, эуфиллина через 6—8 ч. В случае, когда усиления диуреза не происходит, дальнейшее лечение этим методом противопоказано. В первые 2 ч водной нагрузки допускаются задержка жидкости в организме и невысокий диурез, что обусловлено регидратацией больного вследствие обезвоживания. Задержка жидкости не должна превышать 15—20 мл/кг (1— 2 %). С 3-го часа диурез должен увеличиваться. К концу первого этапа устанавливается равновесие между объемом вводимой и выводимой жидкости.

 Второй этап — непосредственная водная нагрузка. За 4-часовой период вводят еще 50 % от общего количества рассчитанной жидкости. Одновременно повторно вводят внутривенно 15 % раствор маннита по 5—10 мл/кг и 1 % раствор фуросемида по 2 мг/кг (0,2 мл/кг). Ощелачивание плазмы крови производят путем внутривенного введения 4 % раствора натрия гидрокарбоната из расчета 2—4 мл/кг (3—4 введения); повторное введение рекомендуют при рН мочи ниже 8.

 Третий этап — коррекция водно-солевого обмена. В этот период вводят внутривенно капельно оставшиеся 25 % от рассчитанного количества жидкости под контролем исследования солей плазмы крови и повторных ЭКГ. В оставшийся 10 % раствор глюкозы добавляют 7,5 % раствор калия хлорида из расчета 3 мл/кг, тщательно размешивают, растворяя примерно в 25—30 раз и вводят внутривенно. На данном этапе осмотические диуретики и мочегонные средства не назначают (табл. 7).